Szczepionka może mieć zbawienne znaczenie w przypadku styczności kobiety ciężarnej z wieloma groźnymi wirusami, które mogą stanowić niebezpieczeństwo zarówno dla niej samej, jak i dla płodu czy noworodka. Dzięki zaszczepieniu zwiększamy stężenie przeciwciał w krwi kobiety, zapewniając tym samym ochronę dziecku w pierwszych miesiącach życia. Zgodnie ze stanowiskiem Głównego Inspektoratu Sanitarnego (GIS), ogólnie należy szczepić kobiety w ciąży, jeżeli dostępna jest bezpieczna szczepionka i istnieje ryzyko ekspozycji kobiety na chorobę zagrażającą jej samej i/ lub jej dziecku.
Szczepionki żywe a inaktywowane
Kobiety w ciąży miewają często osłabioną odporność i są bardziej podatne na komplikacje spowodowane infekcjami, szczególnie grypopodobnymi. Część wirusów stanowi poważne zagrożenie dla płodu. A zatem już przed zajściem w ciążę warto upewnić się czy mamy wszystkie zalecane szczepienia, których nam brakuje, a które należy przypomnieć.
Szczepienia zalecane kobietom planującym ciążę to dwukrotne dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW typu B) oraz krztuścowi. Część z tych szczepionek (odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna) to tzw. szczepionki żywe, zawierające całe, pozbawione zjadliwości drobnoustroje. Powodują one silniejszą odporność, ale częściej powodują odczyny poszczepienne. Kobietom w ciąży nie zaleca się szczepienia szczepionkami żywymi, ponieważ istnieje ryzyko przeniesienia żywego drobnoustroju szczepionkowego na płód i nieprzewidywalnej reakcji.
W trakcie ciąży można natomiast podawać kobiecie tzw. szczepionki inaktywowane, czyli zawierające zabite drobnoustroje lub ich fragmenty, np. pojedyncze białka. Tego rodzaju szczepionki wymagają zwykle podania co najmniej dwóch dawek w celu uzyskania odporności, jednak rzadko powodują wystąpienie niepożądanych odczynów poszczepiennych. Należą do nich m.in. szczepionka przeciwko WZW typu B, krztuścowi czy grypie. Mogą być one wykonane na każdym etapie ciąży, jednak optymalny czas to drugi i trzeci trymestr. Przykładem szczepionki zalecanej w ciąży jest szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa (DTaP). Należy ją przyjąć pomiędzy 28 a 38 tc, szczególnie jeśli od ostatniego szczepienia przypominającego minęło ponad 10 lat. Wytworzone przeciwciała przechodzą przez łożysko i chronią maleństwo od pierwszych chwil życia, kiedy jest najbardziej narażone na niebezpieczny, zakaźny krztusiec. W przypadku profilaktyki krztuśca zaleca się tzw. strategię kokonową polegającą na szczepieniu wszystkich osób z domowego otoczenia co pozwoli na zminimalizowanie ryzyka zakażenia pałeczką krztuśca niemowlęcia. Warto wspomnieć, że szczepienie mamy i domowników nie zwalnia z obowiązku zaszczepienia dziecka zgodnie z kalendarzem szczepień (pomiędzy 6 a 8 tygodniem życia).
Jeśli chodzi o okres karmienia piersią, dopuszcza się podawanie kobietom inaktywowane szczepionki przeciwko: WZW typu A, WZW typu B, grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, meningokokom czy pneumokokom.
Szczepionka na koronawirusa w ciąży – tak czy nie?
Szczepionka mająca zapobiegać objawom choroby COVID-19 wywoływanej przez wirus SARS-CoV-2 dopuszczona obecnie do stosowania w Polsce i całej Unii Europejskiej nie może być skategoryzowana jako żywa ani inaktywowana (zabita). Jest to produkt stworzony w zupełnie innej technologii - tzw. mRNA, polegającej – w największym uproszczeniu – na dostarczeniu komórkom naszego organizmu instrukcji jak wyprodukować białko wirusa w celu zmuszenia naszego układu odpornościowego do produkcji odpowiednich przeciwciał. Jest to szczepionka syntetyczna, co oznacza, że jej produkcja nie wymaga styczności z wirusem, lecz jedynie poznania jego kodu genetycznego. A zatem, szczepienie przeciw koronawirusowi nie polega, jak w przypadku tradycyjnych szczepionek, na wprowadzeniu do organizmu wirusa, lecz raczej „oszukaniu” go, aby tak myślał i „nauczenia” go obrony.
Szybkie tempo prac nad szczepionką mRNA przeciwko COVID-19 skutkuje brakiem kompletnych badań klinicznych dotyczących jej stosowania u kobiet w ciąży i karmiących. W przedklinicznych badaniach toksyczności rozwojowej i reprodukcyjnej (DART) przeprowadzonych na modelach zwierzęcych przez wytwórców szczepionek BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) i mRNA-1273 (Moderna), nie zaobserwowano bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodka lub płodu, poród ani rozwój pourodzeniowy.
Nie wiadomo, czy szczepionka w jakimkolwiek stopniu może przeniknąć do mleka ludzkiego, ale logiczne wydaje się, że jeśli nawet jakiś jej ślad dostanie się do pokarmu, a z nim do organizmu dziecka, zdezaktywuje się on w kwaśnej treści żołądka niemowlęcia. Nie ma więc potrzeby przerywania lub unikania rozpoczynania karmienia piersią przez kobiety, które otrzymały szczepionkę przeciwko COVID-19 – to oficjalne zalecenie Światowej Organizacji Zdrowia.
Podczas przeprowadzonych dotychczas badań nie zaobserwowano również żadnego związanego ze szczepionką wpływu na płodność. Biorąc pod uwagę mechanizm działania szczepionek mRNA, zakłada się, że nie zwiększają one ryzyka niepłodności. Gdyby tak było, obserwowalibyśmy zjawisko wzmożonej niepłodności wśród milionów osób zarażonych koronawirusem na świecie w ostatnim roku. Nie ma także konieczności opóźniania zajścia w ciążę po szczepieniu przeciwko COVID-19. Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę po podaniu pierwszej dawki szczepionki, to drugą dawkę należy podać zgodnie ze wskazaniami. Światowa Organizacja Zdrowia nie zaleca testów ciążowych przed wykonaniem szczepienia.
Szczepić czy nie?
Polskie Towarzystwo Wakcynologii i Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników opublikowały na swoich stronach informacje[i], z których wynika, że kobiety w ciąży stanowią jedną z grup, w których szczepienie przeciwko COVID-19 należałoby przeprowadzać w pierwszej kolejności. Grupa ta nie jest jednak skategoryzowana w rozpoczętym niedawno narodowym programie szczepień. Informacje pochodzące od renomowanych, zagranicznych organizacji branżowych, środowisk medycznych i samych producentów pozwalają zakładać, że dopuszczone do stosowania szczepionki nie stanowią zagrożenia dla kobiet w ciąży i niemowląt karmionych piersią. Stanowiska w tej sprawie wydały dotychczas m.in. brytyjske Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), a także American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i Society for Maternal-Fetal Medicine. Wynika z nich, że choć z uwagi na brak pełnych badań klinicznych nie zaleca się rutynowego szczepienia przeciwko COVID-19 wszystkich ciężarnych, to szczepienie należy poważnie rozważyć w przypadku kobiet w ciąży należących do grup objętych priorytetem szczepień, czyli narażonych na zwiększone ryzyko zakażenia SARS-CoV-2, którego nie da się uniknąć. Są to przede wszystkim sytuacje ryzykownej ekspozycji zawodowej (np. lekarz) lub chorób współistniejących (np. przewlekła choroba układu oddechowego, choroba nowotworowa).
Aktualnie nie ma preferencji co do wyboru preparatu do realizacji szczepienia przeciwko COVID-19 u kobiet w ciąży. PTGiP podkreśla, że żaden z nich nie jest przedkładany u kobiet w ciąży, przy czym ważne jest, aby cały schemat szczepienia zrealizować tym samym preparatem. Nie należy także odmawiać podania immunoglobuliny anty-RhD kobietom, które otrzymały niedawno szczepienie przeciwko COVID-19 lub planują jego realizację, ponieważ nie wpływa to na odpowiedź immunologiczną na szczepionkę. Optymalny czas na zaszczepienie to drugi i trzeci trymestr, zaś jeśli po zaszczepieniu u ciężarnej pojawia się gorączka, należy zastosować paracetamol.
Tyle w teorii, a co pokazuje praktyka
Jak wspomniałam, nie udało się zrealizować badań klinicznych dowodzących negatywnego wpływu szczepionek mRNA na kobiety w ciąży i karmiące oraz na płody i noworodki. Wiadomo już natomiast, że COVID-19 może zwiększać ryzyko niekorzystnych skutków ciąży, takich jak na przykład poród przedwczesny. Z najnowszych badań opublikowanych w połowie stycznia w JAMA Internal Medicine[1] wynika, że u kobiet zarażonych wirusem SARS-CoV-2 częściej występują następujące powikłania: poród przedwczesny, cięcie cesarskie, stan przedrzucawkowy i rzucawka, zespół HELLP, zawał serca, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, potrzeba mechnicznej wentylacji płuc i leczenia w oddziale intensywnej terapii. W badaniu realizowanym przez osiem miesięcy (między 1.04 a 23.11.2020) w Stanach Zjednoczonych udział wzięło ponad 406 000 kobiet rodzących dzieci w warunkach szpitalnych (stanowi to ok. 20% wszystkich porodów szpitalnych w USA w tym czasie). 6380 z tych kobiet miało pozytywny wynik na obecność koronawirusa w trakcie porodu.
Coraz więcej kobiet w ciąży mających dostęp do szczepionek publicznie mówi o własnych doświadczeniach z tym związanych. Przykładem jest amerykanka dr Jane Martin, lekarka – położnik zaszczepiona w 34.i 37. tygodniu ciąży czy dr Jackie Parchem, perinatolog i rzeczniczka the Society for Maternal-Fetal Medicine, zaszczepiona w 31. tygodniu ciąży. Dr Parchem prowadzi na twitterze akcję informacyjno-edukacyjną na temat szczepień przeciwko koronawirusowi w ciąży. Obydwie ciężarne lekarki podkreślają, że kluczowe przy podejmowaniu decyzji: szczepić się czy nie, jest oddzielenie faktów i wiedzy medycznej od fake-newsów i niesprawdzonych informacji zalewających internet, pod czym osobiście podpisuję się obydwiema rękami.
Podsumowując, mimo iż ciąża nie jest chorobą, to kobiety w ciąży są narażone na cięższy przebieg COVID-19 niż osoby zdrowe ze względu na szczególne obciążenie organizmu i obniżoną odporność. Obecność koronawirusa w organizmie kobiety podczas porodu zwiększa ryzyko komplikacji okołoporodowych. Mimo iż kobiety w ciąży nie są wyodrębnioną grupą skategoryzowaną w narodowym programie szczepień, mają do nich prawo i powinny tę kwestię rozważać indywidualnie z pomocą lekarza położnika prowadzącego ich ciążę. Ciąża i karmienie piersią to stany, dla których starannie musimy ocenić ryzyko, czyli zbilansować korzyści płynące ze szczepienia i ewentualne straty wynikające z ryzyk. Naszym obowiązkiem, jako lekarzy ginekologów i położników jest indywidualnie omówić te kwestie z pacjentką oraz poinformować ją o braku danych z badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa szczepienia przeciwko COVID-19 kobiet w ciąży.
[1] Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized Women Giving Birth With and Without COVID-19 | Infectious Diseases | JAMA Internal Medicine | JAMA Network
[i] Ciąża a szczepienie przeciwko COVID-19 – usgptgip.pl